姓名

性别

民族

1寸彩色照片

出生日期

政治面貌

系别班级

联系方式

综合测评

第一学期名次 / 人数第二学期名次 / 人数

是否有不及格科目：是/否

竞聘职务

现任职务

是否服从调剂

个

人

自

荐

包含个人竞选

优势、工作设想

（可附页）

辅导员意见

系团总支意见

签字：

年 月 日

签字：

年 月 日